лечение щитовидный железа
Глава 31. Болезни щитовидной железы у новорожденных. Программы профилактики гипотиреоза
Глава 31. Болезни щитовидной железы у новорожденных. Программы профилактики гипотиреоза
С. Лафранчи
Гипотиреоз
Тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для развития ЦНС во внутриутробном периоде лечение щитовидный железа в первые три года жизни. Дефицит тиреоидных гормонов у плода, новорожденного или ребенка младшего возраста вызывает задержку психического развития лечение щитовидный железа неврологические нарушения. Пренатальная диагностика гипотиреоза затруднена рядом факторов: 1) врожденный гипотиреоз чаще всего бывает не наследственным, лечение щитовидный железа спорадическим заболеванием; 2) надежные генетические маркеры предрасположенности к гипотиреозу пока не выявлены; 3) среди беременных, не страдающих гипотиреозом, невозможно выделить группу высокого риска (т. е. женщин, у которых с высокой вероятностью может родиться ребенок с гипотиреозом); 4) в большинстве случаев установить пренатальный диагноз гипотиреоза у плода не удается, поскольку нельзя получить кровь для определения T4 или ТТГ (чрескожный кордоцентез считается опасным вмешательством). У новорожденных гипотиреоз зачастую остается нераспознанным, так как его клинические проявления в неонатальном периоде малозаметны или вообще отсутствуют. В то же время гипотиреоз легко поддается лечению (намного легче, чем многие другие врожденные болезни). Все эти обстоятельства послужили основанием для разработки программ массового обследования новорожденных с целью выявления лечение щитовидный железа профилактики гипотиреоза. Такие обследования стали возможными, когда появились высокочувствительные методы оценки функции щитовидной железы (РИА лечение щитовидный железа ИФА). Эти методы позволяют диагностировать гипотиреоз лечение щитовидный железа начинать лечение уже в первые недели жизни ребенка, до появления клинических симптомов болезни. По данным массовых обследований, частота гипотиреоза у новорожденных составляет 1:4000, что в 2—3 раза превышает частоту фенилкетонурии — второго по распространенности врожденного заболевания.
I. Физиология щитовидной железы плода
А. Развитие щитовидной железы в эмбриогенезе. Зачаток щитовидной железы возникает на 3—4-й неделе беременности как выпячивание вентральной стенки глотки между I лечение щитовидный железа II парами жаберных карманов у основания языка. Из этого выпячивания формируется щитовидно-язычный проток, который затем превращается в эпителиальный тяж, растущий вниз вдоль передней кишки. К 8-й неделе дистальный конец тяжа раздваивается (на уровне III—IV пар жаберных карманов); из него впоследствии формируются правая лечение щитовидный железа левая доли щитовидной железы, располагающиеся спереди лечение щитовидный железа по бокам трахеи, поверх щитовидного лечение щитовидный железа перстневидного хрящей гортани. Проксимальный конец эпителиального тяжа в норме атрофируется, лечение щитовидный железа от него остается только перешеек, связывающий обе доли железы. Щитовидная железа начинает функционировать на 8-й неделе беременности, о чем свидетельствует появление тиреоглобулина в сыворотке плода. На 10-й неделе щитовидная железа приобретает способность захватывать йод. К 12-й неделе начинается секреция тиреоидных гормонов лечение щитовидный железа запасание коллоида в фолликулах. Начиная с 12-й недели концентрации ТТГ, тироксинсвязывающего глобулина, общего лечение щитовидный железа свободного T4, общего лечение щитовидный железа свободного T3 в сыворотке плода постепенно увеличиваются лечение щитовидный железа к 36-й неделе достигают уровней, характерных для взрослых.
Б. Тиреоидные гормоны у матери лечение щитовидный железа плода
1. Тиреоидные гормоны матери проходят в кровь плода через плаценту. До 50% T4 в сыворотке новорожденного может быть представлено материнским T4. Таким образом, материнские тиреоидные гормоны участвуют в регуляции развития плода еще до созревания его собственной гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Более того, материнские гормоны защищают плод от гипотиреоза вплоть до родов (но не обеспечивают нормальную концентрацию T4 в крови плода). Существует лечение щитовидный железа другой механизм внутриутробной защиты от гипотиреоза — ускорение превращения T4 в T3 за счет повышенной активности 5'-дейодиназы в головном мозге плода.
2. Гипотиреоз у женщин часто приводит к ановуляторным циклам лечение щитовидный железа к бесплодию. Поэтому частота гипотиреоза у беременных — всего 0,3%. Беременность у женщин с гипотиреозом почти в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Аборт можно предотвратить заместительной терапией левотироксином. Если гипотиреоз во время беременности не лечат, у ребенка может наблюдаться задержка психического развития.
В. Лечение гипотиреоза у плода. Гипотиреоз у плода встречается редко лечение щитовидный железа может быть обусловлен агенезией или дисгенезией щитовидной железы, наследственными дефектами синтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы у матери (из-за проникновения тиреоблокирующих антител через плаценту), лечением тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) у матери антитиреоидными средствами или радиоактивными йодом. Наличие гипотиреоза у плода можно доказать, измеряя содержание ТТГ, T4 или T3 в пуповинной крови. Доказано, что инъекции левотироксина (250—500 мкг еженедельно вплоть до родов) в амниотическую полость уменьшают размеры зоба у плода лечение щитовидный железа нормализуют концентрации T4 лечение щитовидный железа ТТГ в пуповинной крови.
II. Физиология щитовидной железы новорожденного
А. Изменения функции щитовидной железы у новорожденного.
1. В первые 30 мин после родов концентрация ТТГ в сыворотке новорожденного стремительно возрастает до 80 мЕ/л (вероятно, вследствие физиологического стресса, сопровождающего рождение лечение щитовидный железа перевязку пуповины). В течение первой недели жизни концентрация ТТГ постепенно снижается до 10 мЕ/л.
2. Быстрое повышение уровня ТТГ обусловливает столь же быстрое повышение концентраций общего T4 лечение щитовидный железа общего T3; они достигают значений, характерных для тиреотоксикоза у взрослых. На протяжении последующих недель уровни общего T4 лечение щитовидный железа общего T3 постепенно снижаются (см. табл. 31.6).
Б. Неврологические последствия врожденного гипотиреоза
1. Патогенез. В опытах на эмбрионах животных показали, что рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют как в нейронах, так лечение щитовидный железа в глиальных клетках головного мозга. Тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию лечение щитовидный железа миграцию нейробластов, рост аксонов лечение щитовидный железа дендритов, дифференцировку лечение щитовидный железа миелинизацию олигодендроцитов. Гипотиреоз подавляет экспрессию гена, кодирующего белок миелина.
2. Задержка психического развития. Чем раньше выявлен гипотиреоз лечение щитовидный железа начато лечение, тем лучше прогноз психического развития (см. табл. 31.1). Даже если лечение ребенка начинают в первые 3 мес жизни, психическое развитие задерживается: у детей с гипотиреозом старше 2 лет IQ = 89, т. е. несколько ниже нормы. Подсчитано, что распространенность гипотиреоза среди умственно отсталых в специальных интернатах достигает 5%.
3. Другие неврологические нарушения. Кроме снижения когнитивных функций могут наблюдаться атаксия, нарушения координации движений, неловкость походки, мышечная гипотония, спастичность мышц, нарушения речи, слуха (нейросенсорная тугоухость) лечение щитовидный железа зрения (косоглазие).
Для профилактики умственной отсталости лечение щитовидный железа неврологических нарушений у детей с врожденным гипотиреозом разработаны лечение щитовидный железа в настоящее время проводятся программы массового обследования новорожденных. Главная цель таких программ — ранняя (в первые недели жизни) диагностика лечение щитовидный железа терапия врожденного гипотиреоза.
III. Программы профилактики гипотиреоза. На протяжении последних десяти лет обязательное обследование новорожденных с целью выявления гипотиреоза проводится в США, Канаде, Западной Европе, Японии, Австралии лечение щитовидный железа Новой Зеландии. Ежегодно во всем мире обследуют 10—12 миллионов новорожденных.
А. Варианты обследования
1. «Первый этап — T4; второй этап — ТТГ». Этот вариант обследования используют в США лечение щитовидный железа Канаде.
а. У всех новорожденных берут каплю крови из пятки лечение щитовидный железа наносят ее на фильтровальную бумагу; определяют общий T4 в сыворотке. Если общий T4 оказался ниже установленной границы нормы на 10—20%, определяют содержание ТТГ. По данным, полученным в Калифорнии, у 80% детей с гипотиреозом уровень общего T4 в сыворотке ниже 7 мкг% (90 нмоль/л), лечение щитовидный железа у 20% находится в пределах 7—12 мкг% (90—154 нмоль/л). Примерно у 67% концентрация ТТГ превышает 100 мЕ/л, у 88% — выше 50 мЕ/л, лечение щитовидный железа у 12% составляет 20—50 мЕ/л. Распространенность врожденного первичного гипотиреоза при таком варианте обследования оказывается равной 1:4000.
б. Этот вариант обследования не выявляет первичный компенсированный гипотиреоз (общий T4 нормальный, ТТГ повышен). Примерно в 0,2% случаев приходится проводить повторные анализы (например, если общий T4 понижен, лечение щитовидный железа ТТГ в пределах нормы или слегка повышен). Это означает, что на каждого новорожденного с лабораторным диагнозом гипотиреоза приходится 8 новорожденных, нуждающихся в подтверждении диагноза. Повторные определения общего T4 лечение щитовидный железа ТТГ повышают стоимость обследования, поэтому в некоторых районах определяют только ТТГ (см. гл. 31, п. III.А.2). Однако такой подход вступает в противоречие со стремлением современных американских лечение щитовидный железа канадских акушеров как можно быстрее выписывать из клиники мать лечение щитовидный железа новорожденного. Более 25% новорожденных выписывают из клиники уже через сутки после рождения. Таким образом, уровень ТТГ удается измерить только в течение первых 24 ч жизни ребенка. Между тем известно, что нормальный уровень ТТГ в этот период может превышать 50 мЕ/л. В таком случае частота повторных обследований в указанной субпопуляции новорожденных должна возрастать. Число повторных обследований можно уменьшить, если повысить нижнюю границу нормы содержания ТТГ для данной возрастной группы. Однако в этом случае не удастся выявить легкий или умеренный гипотиреоз у части новорожденных.
Длительное наблюдение за новорожденными с исходно низким уровнем общего T4 позволяет диагностировать первичный гипотиреоз у детей с запаздывающим повышением уровня ТТГ, выявлять вторичный (гипофизарный или гипоталамический) гипотиреоз, лечение щитовидный железа также дефицит тироксинсвязывающего глобулина.
2. «Только ТТГ». Этот вариант используется в Западной Европе, Японии лечение щитовидный железа Австралии. При таком подходе частота диагнозов гипотиреоза несколько повышается (до 1:3800), по-видимому, за счет выявления компенсированного гипотиреоза (общий T4 нормальный, ТТГ повышен) лечение щитовидный железа преходящего повышения уровня ТТГ (см. гл. 31, п. III.В.2.б). Этот вариант обследования не выявляет первичный гипотиреоз с запаздывающим повышением уровня ТТГ, вторичный гипотиреоз лечение щитовидный железа дефицит тироксинсвязывающего глобулина. Частота повторных обследований составляет 0,05%, т. е. на каждого новорожденного с лабораторным диагнозом гипотиреоза приходится двое новорожденных, нуждающихся в подтверждении диагноза.
3. Повторное определение T4 лечение щитовидный железа ТТГ на разных сроках после рождения. Этот вариант используют в 10 штатах США, на долю которых приходится 10% всех новорожденных страны. Первую пробу крови берут не позднее 5-го дня жизни, вторую — через 2—6 нед после рождения. В обеих пробах измеряют уровни общего T4 лечение щитовидный железа ТТГ. Частота диагнозов гипотиреоза при таком подходе повышается до 1:3600 (за счет выявления дополнительных случаев при определении гормонов во второй пробе). Этот вариант обследования наиболее надежно выявляет новорожденных с компенсированным или преходящим гипотиреозом.
Б. Результаты массового обследования представлены в табл. 31.2.
1. Сцинтиграфия щитовидной железы показывает, что у 30% новорожденных с гипотиреозом имеется аплазия или гипоплазия железы, у 60% — эктопическая железа, лечение щитовидный железа у 10% — крупная железа с повышенным захватом изотопа (обусловленным, по-видимому, нарушениями синтеза тиреоидных гормонов). Преходящий первичный гипотиреоз у новорожденных в США встречается редко, лечение щитовидный железа в Европе — гораздо чаще. Распространенность преходящего гипотиреоза в Европе обусловлена дефицитом йода у матери (и, соответственно, у плода) в районах эндемии зоба. Такие районы встречаются, например, в Бельгии. Возможные причины преходящего гипотиреоза в США:
а. Трансплацентарный перенос тиреоблокирующих антител от матери с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.
б. Воздействие на щитовидную железу плода антитиреоидных средств при лечении диффузного токсического зоба у матери.
в. Воздействие избытка йода на железу плода или новорожденного (например, при проведении амниографии с йодсодержащими контрастными веществами или при использовании йодсодержащих антисептиков).
2. Распространенность вторичного (гипофизарного лечение щитовидный железа гипоталамического) гипотиреоза среди новорожденных в США составляет 1:100 000 (данные по всем штатам). Таким образом, на долю вторичного гипотиреоза приходится всего 5% случаев гипотиреоза у новорожденных. В то же время в северо-западных штатах распространенность вторичного гипотиреоза достигает 1:25 000 (16% всех случаев гипотиреоза у новорожденных).
В. Необычные результаты обследования
1. Нормальный уровень ТТГ на фоне сниженного уровня T4. При обследованиях по принципу «первый этап — T4; второй этап — ТТГ» (см. гл. 31, п. III.А.1) выявляется небольшой процент новорожденных с низким уровнем общего T4 лечение щитовидный железа нормальным уровнем ТТГ. Обычно для дальнейшего наблюдения отбирают только новорожденных с низким общим T4 лечение щитовидный железа повышенным ТТГ, но в некоторых программах формируют группу риска, куда включают новорожденных с низким общим T4 лечение щитовидный железа нормальным ТТГ. Проспективные исследования позволяют выявить в таких группах детей с разными вариантами нарушений функции щитовидной железы.
а. Недоношенные лечение щитовидный железа маловесные новорожденные составляют примерно 5% всех новорожденных. Уровни общего лечение щитовидный железа свободного T4 у недоношенных лечение щитовидный железа маловесных новорожденных, как правило, снижены, но уровень ТТГ нормальный. Низкий уровень общего T4 может быть обусловлен незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, низким уровнем ТТГ или сопутствующими нетиреоидными заболеваниями (см. гл. 31, п. III.В.1.б). У большинства недоношенных лечение щитовидный железа маловесных новорожденных уровни общего лечение щитовидный железа свободного T4 постепенно нормализуются без лечения, поэтому в отсутствие других признаков гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами таким детям не показана. Если у недоношенного или маловесного новорожденного низкий уровень общего T4 сочетается с повышенным уровнем ТТГ, диагностируют первичный гипотиреоз лечение щитовидный железа проводят заместительную гормональную терапию.
б. Нетиреоидные заболевания могут сопровождаться изменениями показателей функции щитовидной железы на фоне эутиреоза. Такие состояния называют псевдодисфункцией щитовидной железы (см. гл. 27, п. III.В). Псевдодисфункция щитовидной железы характеризуется низким уровнем общего T4 лечение щитовидный железа общего T3; низким, нормальным или повышенным уровнем свободного T4; повышенным уровнем реверсивного T3 лечение щитовидный железа нормальным уровнем ТТГ. После выздоровления показатели функции щитовидной железы нормализуются. Таким образом, псевдодисфункция щитовидной железы может быть причиной снижения общего лечение щитовидный железа свободного T4 у недоношенных, маловесных или страдающих нетиреоидными заболеваниями новорожденных. В таких случаях заместительная терапия тиреоидными гормонами не требуется.
в. Запаздывающее повышение уровня ТТГ. У некоторых новорожденных с первичным гипотиреозом при первом обследовании обнаруживают низкий уровень общего T4 на фоне нормального уровня ТТГ, лечение щитовидный железа при повторном обследовании — низкий общий T4 уже на фоне повышенного ТТГ. Такие случаи встречаются с частотой 1:100 000—1:200 000 лечение щитовидный железа объясняются поздним созреванием гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.
г. Вторичный врожденный гипотиреоз — см. гл. 31, V.В.
д. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина.
2. Нормальный уровень T4 на фоне повышенного уровня ТТГ
а. Компенсированный гипотиреоз. Новорожденных с нормальным уровнем общего T4 на фоне повышенного уровня ТТГ чаще всего выявляют при обследованиях, основанных на первичном определении только ТТГ (см. гл. 31, п. III.А.2). Реже компенсированный гипотиреоз выявляется при обследованиях по принципу «первый этап — T4; второй этап — ТТГ» (при первичном обследовании общий T4 снижен, лечение щитовидный железа ТТГ повышен; при повторном обследовании общий T4 нормальный, но ТТГ остается повышенным). Нередко у новорожденных с компенсированным гипотиреозом при сцинтиграфии обнаруживают гипоплазию щитовидной железы.
б. Преходящее повышение уровня ТТГ было выявлено при массовом обследовании новорожденных в Японии (распространенность — 1:18 000). Уровень ТТГ повышен на фоне нормальных уровней общего T4 лечение щитовидный железа общего T3; через несколько месяцев или лет уровень ТТГ нормализуется. Механизм повышения уровня ТТГ неизвестен.
IV. Эпидемиология
А. Распространенность. При массовых обследованиях новорожденных гипотиреоз выявляется с частотой 1:3800—1:4000.
Б. Генетика. Врожденный гипотиреоз примерно в 90% случаев бывает спорадическим, лечение щитовидный железа в 10% — наследственным. Наследственный гипотиреоз обусловлен генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма T4 лечение щитовидный железа T3.
1. У больных с врожденным гипотиреозом повышена частота аллелей HLA-Bw44, HLA-Aw24 лечение щитовидный железа HLA-B18.
2. Описаны немногочисленные случаи дисгенезии щитовидной железы у обоих однояйцовых близнецов. В большинстве исследований обнаружили дискордантность по врожденному гипотиреозу у близнецов.
3. Имеются расовые различия в частоте врожденного гипотиреоза. По данным программы массового обследования в штате Джорджия, распространенность врожденного гипотиреоза среди белых составляет 1:5526, тогда как среди негров она гораздо ниже — 1:32 378. В то же время дефицит тироксинсвязывающего глобулина встречается в обеих расовых группах с равной частотой. По данным исследования, проведенного на юге Калифорнии, распространенность врожденного гипотиреоза среди мексиканцев, живущих в США, достигает 1:2111.
4. Вторичный врожденный гипотиреоз чаще бывает спорадическим, хотя описаны случаи семейного гипофизарного гипотиреоза. Как правило, вторичный врожденный гипотиреоз обусловлен пороками развития головного мозга (голопрозэнцефалией, септооптической дисплазией). Вторичный врожденный гипотиреоз встречается преимущественно у девочек лечение щитовидный железа чаще выявляется у детей, родившихся от несовершеннолетних матерей.
В. Пренатальная диагностика. Результаты определения общего T4, общего T3, свободного T4, реверсивного T3 лечение щитовидный железа ТТГ в околоплодных водах (полученных при амниоцентезе) совершенно не отражают функцию щитовидной железы матери лечение щитовидный железа плода лечение щитовидный железа не позволяют судить о функции щитовидной железы у будущего ребенка. Напротив, кордоцентез лечение щитовидный железа определение уровней гормонов в пуповинной крови позволяют диагностировать гипотиреоз у плода.
V. Этиология. Причины врожденного гипотиреоза перечислены в табл. 31.3.
А. Первичный гипотиреоз
1. Дисгенезия щитовидной железы обусловливает 80—90% случаев первичного врожденного гипотиреоза. Чаще всего (две трети случаев) встречается эктопическое расположение железы, реже — гипоплазия или аплазия. Хотя все случаи дисгенезии щитовидной железы спорадические, предполагают, что дисгенезия может быть следствием аутоиммунного тиреоидита у плода. Эта гипотеза подтверждается наличием цитотоксических антитиреоидных антител в сыворотке новорожденных с первичным гипотиреозом.
2. Генетические дефекты синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов выявляются у 5—10% новорожденных с гипотиреозом. Наследование аутосомно-рецессивное.
а. Дефекты рецепторов ТТГ на тироцитах встречаются редко. Еще реже сами рецепторы ТТГ нормальны, но после связывания ТТГ с рецептором аденилатциклаза не активируется (пострецепторный дефект).
б. Нарушение транспорта йода также встречается нечасто. Этот дефект обусловлен неспособностью йодидного насоса тироцитов захватывать йодид из крови, переносить эти анионы через мембрану лечение щитовидный железа концентрировать в цитоплазме.
в. Недостаточность йодидпероксидазы — самый частый дефект синтеза тиреоидных гормонов. Из-за недостаточности йодидпероксидазы йодид не окисляется до нейтрального йода, йод не связывается с остатками тирозина в тиреоглобулине лечение щитовидный железа потому не образуются предшественники тиреоидных гормонов — монойодтирозин лечение щитовидный железа дийодтирозин. Может также нарушаться образование T4 (конденсация двух молекул дийодтирозина) или T3 (конденсация монойодтирозина лечение щитовидный железа дийодтирозина).
г. Дефекты тиреоглобулина или гидролиза тиреоглобулина (встречаются редко). Структурные дефекты тиреоглобулина или недостаточность протеаз, гидролизующих тиреоглобулин, нарушают отщепление T4 лечение щитовидный железа T3 от молекулы тиреоглобулина лечение щитовидный железа их поступление в кровь.
д. Недостаточность 5'-дейодиназы (встречается редко). Нарушение дейодирования монойодтирозина лечение щитовидный железа дийодтирозина в тироцитах препятствует повторному использованию йода щитовидной железой.
3. Лечение радиоактивным йодом. Если диффузный токсический зоб или рак щитовидной железы у беременной лечат 131I, то начиная с 8—10-й недели беременности 131I проходит через плаценту, поглощается щитовидной железой плода лечение щитовидный железа разрушает ее. 131I может вызывать лечение щитовидный железа другие заболевания плода, в частности — стеноз трахеи лечение щитовидный железа гипопаратиреоз.
4. Гипотиреоз лечение щитовидный железа нефротический синдром. Известны случаи сочетания врожденного гипотиреоза с нефротическим синдромом. Гипотиреоз может быть обусловлен потерями йодида лечение щитовидный железа йодтирозинов с мочой на фоне недостаточного питания лечение щитовидный железа недостаточного потребления йода.
Б. Преходящий первичный гипотиреоз
1. Лечение антитиреоидными средствами. Тионамиды, применяемые для лечения диффузного токсического зоба у беременной, проходят через плаценту лечение щитовидный железа блокируют синтез тиреоидных гормонов у плода. Гипотиреоз у новорожденного наблюдается даже при приеме матерью низких доз пропилтиоурацила (200—400 мг/сут). Поскольку тионамиды быстро метаболизируются лечение щитовидный железа выводятся из организма, гипотиреоз проходит через 1—2 нед после рождения.
2. Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах с недостатком йода в воде лечение щитовидный железа пище, где встречается эндемический зоб. Главными районами эндемии зоба считаются Китай, Африка лечение щитовидный железа страны, расположенные на юге Тихого океана. Районы с недостатком йода в воде лечение щитовидный железа пище есть лечение щитовидный железа в Европе. Если ребенок не получает достаточного количества йода с пищей, гипотиреоз сохраняется лечение щитовидный железа может привести к кретинизму — необратимым нарушениям физического лечение щитовидный железа психического развития. Различают две клинические формы эндемического кретинизма:
а. Неврологическая форма кретинизма: задержка психического развития; атаксия, нарушения походки, пирамидные симптомы; нарушения слуха лечение щитовидный железа речи вплоть до глухонемоты; задержка роста наблюдается не всегда; клинические признаки гипотиреоза отсутствуют или слабо выражены.
б. Гипотиреоидная форма кретинизма: задержка психического развития, неврологические расстройства; задержка роста; зоб, клинические признаки гипотиреоза. Различия форм кретинизма, по-видимому, определяются длительностью лечение щитовидный железа тяжестью постнатального гипотиреоза.
3. Избыток йода, попавший в организм плода или новорожденного, может вызвать преходящий гипотиреоз (феномен Вольфа—Чайкова). Возможные причины: передозировка йодсодержащих препаратов при лечении беременной, амниография с йодсодержащими контрастными веществами, обработка шейки матки йодсодержащими антисептиками (например, при преждевременном разрыве плодных оболочек), прижигание культи пуповины йодсодержащими антисептиками. Риск преходящего гипотиреоза, вызванного дефицитом или избытком йода, выше у недоношенных лечение щитовидный железа маловесных новорожденных.
4. Тиреоблокирующие антитела у матери. Описано несколько случаев семейного преходящего гипотиреоза новорожденных, обусловленных трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител. Во всех этих случаях у беременных имелся хронический лимфоцитарный тиреоидит или иной аутоиммунный тиреоидит неясной этиологии. У новорожденных уровень общего T4 был снижен, лечение щитовидный железа уровень ТТГ повышен; при сцинтиграфии щитовидной железы в некоторых случаях находили аплазию. После исчезновения тиреоблокирующих антител из сыворотки ребенка щитовидная железа начинала расти лечение щитовидный железа функционировать. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в анамнезе матери или случаи врожденного гипотиреоза у нескольких детей в одной семье служат показанием для определения тиреоблокирующих антител у матери лечение щитовидный железа новорожденного. Если тиреоблокирующие антитела обнаружены у новорожденного, проводят заместительную терапию левотироксином. Терапию прекращают после исчезновения тиреоблокирующих антител лечение щитовидный железа восстановления функции щитовидной железы.
В. Вторичный гипотиреоз. На долю вторичного гипотиреоза приходится примерно 5% случаев гипотиреоза у новорожденных. Вторичный гипотиреоз, обусловленный гипоталамическими нарушениями (дефицитом тиролиберина), как правило, сопровождается дефицитом не только ТТГ, но лечение щитовидный железа других гормонов аденогипофиза.
1. Пороки развития головного мозга лечение щитовидный железа черепа, сопровождающиеся гипопитуитаризмом, — самая частая причина врожденного дефицита ТТГ. К таким порокам относятся септооптическая дисплазия, гипоплазия зрительного нерва, расщелина неба, расщелина губы.
2. Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии. Довольно давно была замечена связь между врожденным гипопитуитаризмом лечение щитовидный железа родовой травмой или асфиксией. Современные методы визуализации (КТ, МРТ) показывают, что при родовой травме или асфиксии иногда происходит разрыв или отрыв ножки гипофиза.
3. Врожденная аплазия гипофиза — редкая причина гипопитуитаризма. Иногда встречаются семейные формы этой аномалии.
Г. Преходящий вторичный гипотиреоз. Эта форма гипотиреоза может выявляться у новорожденных с низким общим лечение щитовидный железа свободным T4 лечение щитовидный железа нормальным ТТГ. Преходящий вторичный гипотиреоз чаще обнаруживают у недоношенных лечение щитовидный железа маловесных новорожденных. Предполагают, что в таких случаях гипотиреоз обусловлен гипопитуитаризмом или незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Отличить преходящий вторичный гипотиреоз у недоношенных новорожденных или новорожденных с нетиреоидными заболеваниями от псевдодисфункции щитовидной железы очень трудно. У недоношенных детей уровни общего T4 лечение щитовидный железа общего T3 в сыворотке постепенно увеличиваются лечение щитовидный железа к 1—2-му месяцу жизни обычно достигают нормальных значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Точно так же показатели функции щитовидной железы нормализуются лечение щитовидный железа по мере выздоровления от нетиреоидного заболевания. Мы считаем, что снижение уровней T4 лечение щитовидный железа T3 у недоношенных новорожденных лечение щитовидный железа новорожденных с нетиреоидными заболеваниями отражает их адаптацию к стрессу лечение щитовидный железа не является показанием для заместительной терапии тиреоидными гормонами. Истинные нарушения функции щитовидной железы у таких новорожденных можно выявить, добившись нормализации их веса лечение щитовидный железа развития или устранив нетиреоидное заболевание. Только после этого можно назначать заместительную гормональную терапию.
VI. Клинический диагноз. Заподозрить гипотиреоз у новорожденного только на основании клинических признаков (до определения T4 лечение щитовидный железа ТТГ) удается не более чем в 5% случаев. Клинические симптомы болезни незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено: 1) защитным действием материнских тиреоидных гормонов; 2) нормальным уровнем T3 на фоне сниженного уровня T4. Выраженность симптомов (если они есть) зависит от причины, тяжести лечение щитовидный железа сроков возникновения гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелый лечение щитовидный железа продолжительный внутриутробный гипотиреоз. У новорожденных с гипотиреозом вес лечение щитовидный железа рост, как правило, нормальные (близки к 50-му процентилю), лечение щитовидный железа окружность головы несколько увеличена (70-й процентиль). Несмотря на нормальную длину тела, костный возраст при гипотиреозе отстает от паспортного. Примерно 30% детей с гипотиреозом рождаются переношенными (і 42 нед).
А. Симптомы. Ребенок плохо ест, редко плачет; плач может быть хриплым. Отмечаются сонливость, запоры, гипотермия. Любой из симптомов встречается менее чем у 30% новорожденных с гипотиреозом.
Б. Осмотр лечение щитовидный железа физикальное исследование
1. Лишь немногие новорожденные с гипотиреозом имеют характерный внешний вид: одутловатое лицо, иногда со слизистыми отеками; переносица плоская или впалая, гипертелоризм; увеличение родничков (особенно малого), расхождение швов черепа; макроглоссия; выпяченный живот, пупочная грыжа; кожа сухая, холодная, пятнистая (мраморная кожа); желтуха (желтуха новорожденных с прямой гипербилирубинемией или стойкая желтуха с непрямой гипербилирубинемией из-за недостаточности глюкуронилтрансферазы); мышечная гипотония, замедление сухожильных рефлексов за счет фазы расслабления. Может выявляться галакторея, обусловленная повышением уровня пролактина. Пальпируемый зоб встречается редко, даже при наличии дефектов синтеза лечение щитовидный железа секреции тиреоидных гормонов. У некоторых детей, родившихся от матерей с диффузным токсическим зобом, принимавших пропилтиоурацил, имеется большой зоб (иногда сдавливающий дыхательные пути).
2. Если диагноз гипотиреоза не был установлен вовремя, рост лечение щитовидный железа развитие ребенка задерживаются. Задержка роста заметна уже в возрасте 3—6 мес. Следует ожидать также задержки психического развития лечение щитовидный железа появления неврологических симптомов — атаксии, нарушения координации движений, пирамидных симптомов (спастическая диплегия), гипотонии лечение щитовидный железа спастичности мышц, нейросенсорной тугоухости лечение щитовидный железа косоглазия.
3. Вторичный гипотиреоз характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое. Однако при пороках развития лицевого черепа (расщелины губы или неба), нистагме или признаках дефицита других аденогипофизарных гормонов всегда следует заподозрить вторичный гипотиреоз. Признаки гипопитуитаризма: гипогликемия (из-за дефицита СТГ или АКТГ), у мальчиков — микропения, гипоплазия мошонки, крипторхизм, анорхия (из-за дефицита СТГ или ЛГ лечение щитовидный железа ФСГ).
В. Сопутствующие пороки развития. У новорожденных с гипотиреозом пороки развития встречаются в 3 раза чаще, чем у остальных новорожденных. Чаще всего гипотиреозу сопутствуют врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Неясно, обусловлены ли пороки сердца генетическими нарушениями, тератогенными факторами или внутриутробным гипотиреозом. Врожденный гипотиреоз чаще встречается лечение щитовидный железа у детей с синдромом Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) или трисомией по 18-й хромосоме.
Г. Сердечно-сосудистая система лечение щитовидный железа ЦНС
1. ЭКГ: брадикардия лечение щитовидный железа уменьшение амплитуды комплексов QRS.
2. ЭхоКГ: отношение длительности фазы изоволюметрического сокращения лечение щитовидный железа длительности периода изгнания левого желудочка увеличено; продолжительность систолы также увеличена. Иногда находят перикардиальный выпот, но объем его обычно невелик. Выпот не имеет клинических проявлений лечение щитовидный железа после лечения исчезает.
3. ЭЭГ: диффузное замедление ритма лечение щитовидный железа снижение его амплитуды; удлинение латентного периода вызванных зрительных лечение щитовидный железа слуховых потенциалов. После лечения ЭЭГ нормализуется.
VII. Лабораторная лечение щитовидный железа инструментальная диагностика. Предварительный диагноз гипотиреоза, установленный при обследовании новорожденного, должен быть подтвержден до начала лечения с помощью ряда лабораторных исследований (см. табл. 31.4).
А. Обязательные исследования. Простейшие анализы, подтверждающие диагноз гипотиреоза, — определение свободного T4 лечение щитовидный железа ТТГ в сыворотке. Если нет возможности определить свободный T4, измеряют общий T4 лечение щитовидный железа индекс связывания тиреоидных гормонов лечение щитовидный железа определяют расчетный свободный T4. Общий T3 в сыворотке обычно не измеряют, поскольку при гипотиреозе он часто остается нормальным. Внимание: физиологические концентрации тиреоидных гормонов лечение щитовидный железа ТТГ в сыворотке новорожденных лечение щитовидный железа грудных детей в первые несколько месяцев жизни выше, чем в более зрелом возрасте, поэтому результаты анализов необходимо сверять с возрастными нормами (см. табл. 31.5). Определение общего T4 лечение щитовидный железа свободного T4, расчетного свободного T4 (или индекса связывания тиреоидных гормонов) лечение щитовидный железа ТТГ позволяет дифференцировать формы гипотиреоза у новорожденных (см. табл. 31.6).
1. Важнейшие биохимические признаки первичного гипотиреоза: низкий уровень свободного T4 (расчетного свободного T4) лечение щитовидный железа повышенный уровень ТТГ. У новорожденных с компенсированным первичным гипотиреозом общий лечение щитовидный железа свободный T4 нормальные, но уровень ТТГ повышен. При массовых обследованиях нарушения функции щитовидной железы могут быть выявлены у новорожденных с преходящим первичным гипотиреозом. В таких случаях функция щитовидной железы нормализуется через несколько недель или месяцев (см. гл. 31, п. V.Б).
2. При вторичном гипотиреозе общий лечение щитовидный железа свободный T4 снижены, лечение щитовидный железа уровень ТТГ обычно нормальный, но может быть лечение щитовидный железа сниженным. Причина вторичного гипотиреоза не важна для выбора лечения. При необходимости для дифференциальной диагностики гипоталамического лечение щитовидный железа гипофизарного гипотиреоза проводят пробу с тиролиберином. При заболевании гипофиза тиролиберин не стимулирует секрецию ТТГ.
3. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина. При массовых обследованиях у новорожденных с дефицитом тироксинсвязывающего глобулина обнаруживают снижение уровня общего T4 лечение щитовидный железа нормальный уровень ТТГ. При повторных анализах получают следующие результаты: общий T4 снижен, но свободный T4 лечение щитовидный железа ТТГ нормальные; индекс связывания тиреоидных гормонов, изменяющийся обратно пропорционально уровню тироксинсвязывающего глобулина, повышен. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина обычно наследуется сцепленно с X-хромосомой лечение щитовидный железа встречается примерно у 1 из 5000 новорожденных. Заместительную терапию тиреоидными гормонами при дефиците тироксинсвязывающего глобулина не проводят, поскольку функция самой щитовидной железы не нарушена.
Б. Вспомогательные исследования
1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, сцинтиграфия щитовидной железы или обзорная сцинтиграфия с 123I или 99mTc-пертехнетатом. Эти исследования лучше проводить до начала лечения, поскольку прием левотироксина блокирует поглощение 123I лечение щитовидный железа 99mTc-пертехнетата щитовидной железой. Для обследования новорожденных нельзя использовать 131I, поскольку сильное гамма-излучение этого изотопа может поражать щитовидную железу лечение щитовидный железа все тело. Если при сцинтиграфии обнаружили эктопическую щитовидную железу, то причину гипотиреоза можно считать установленной лечение щитовидный железа дальнейшее обследование становится ненужным.
а. Отсутствие поглощения изотопа указывает на аплазию щитовидной железы. Аплазию подтверждают с помощью УЗИ (см. гл. 31, п. VII.Б.2).
б. Если изотоп не поглощается, но при УЗИ находят нормальную щитовидную железу, можно заподозрить дефект рецепторов ТТГ, нарушение транспорта йодида или трансплацентарный перенос материнских тиреоблокирующих антител. Последнее доказывается определением этих антител в сыворотке матери лечение щитовидный железа новорожденного (см. гл. 31, п. VII.Б.3).
в. Избыток йода в крови может блокировать поглощение 123I щитовидной железой, имитируя нарушение транспорта йодида. В таких случаях установить правильный диагноз помогает определение йода в моче новорожденного (см. гл. 31, п. VII.Б.5).
г. Если поглощение радиоактивного йода лечение щитовидный железа сцинтиграмма щитовидной железы нормальные или свидетельствуют об увеличении щитовидной железы, скорее всего имеет место какой-то дефект синтеза T4 лечение щитовидный железа T3 на стадиях после захвата йода. Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке (см. гл. 31, п. VII.Б.4) помогает отличить нарушения синтеза тиреоглобулина от недостаточности йодидпероксидазы или 5'-дейодиназы, лечение щитовидный железа также от нарушений синтеза T4 лечение щитовидный железа T3, вызванных антитиреоидными лекарственными средствами.
д. Поглощение радиоактивного йода лечение щитовидный железа сцинтиграмма щитовидной железы могут быть нормальными лечение щитовидный железа у новорожденных с компенсированным гипотиреозом, вызванным тиреоблокирующими антителами.
2. УЗИ применяют главным образом для подтверждения диагноза аплазии щитовидной железы (если при изотопных исследованиях железа не поглощает изотоп). Если изотоп не поглощается, но щитовидная железа по данным УЗИ нормальная, то гипотиреоз обусловлен либо дефектами синтеза T4 лечение щитовидный железа T3, либо трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител (см. гл. 31, п. VII.Б.1). При визуализации эктопической щитовидной железы результаты УЗИ малоинформативны.
3. Тиреоблокирующие антитела рекомендуется определять у новорожденных с гипотиреозом лечение щитовидный железа у матерей в тех случаях, когда у матери имеется аутоиммунное заболевание щитовидной железы, лечение щитовидный железа также при наличии преходящего гипотиреоза в семейном анамнезе (у братьев лечение щитовидный железа сестер новорожденного). Если щитовидная железа при УЗИ нормальная, но не поглощает изотопы, то выявление тиреоблокирующих антител у ребенка лечение щитовидный железа матери позволяет отличить преходящий гипотиреоз, вызванный этими антителами, от гипотиреоза иной этиологии. Тиреоблокирующие антитела также могут быть причиной частично компенсированного гипотиреоза у новорожденных с нормальным поглощением изотопов (см. гл. 31, п. VII.Б.1).
4. Содержание тиреоглобулина в сыворотке значительно снижено при аплазии щитовидной железы, умеренно снижено или нормальное при ее эктопическом расположении лечение щитовидный железа повышено при нарушениях синтеза T4 лечение щитовидный железа T3 (за исключением случаев нарушения синтеза тиреоглобулина). Поскольку уровень тиреоглобулина лишь приблизительно соответствует массе функционирующей ткани щитовидной железы, определение тиреоглобулина в большинстве случаев не позволяет точно установить причину гипотиреоза. Если щитовидная железа нормально поглощает изотопы, тиреоблокирующие антитела отсутствуют, лечение щитовидный железа уровень тиреоглобулина снижен, то гипотиреоз обусловлен дефектами синтеза тиреоглобулина.
5. Содержание йода в моче определяют для подтверждения диагноза преходящего первичного гипотиреоза, вызванного избытком йода во внутриутробном или неонатальном периоде, лечение щитовидный железа также при обследовании новорожденных лечение щитовидный железа грудных детей в районах эндемии зоба.
6. Определение костного возраста. Рентгенография коленных суставов лечение щитовидный железа стоп помогает установить продолжительность внутриутробного гипотиреоза. У большинства здоровых новорожденных дистальные концы бедренных костей, проксимальные концы большеберцовых костей лечение щитовидный железа кубовидные кости стоп оссифицированы. Наличие или отсутствие этих центров оссификации, лечение щитовидный железа также их размеры (по отношению к возрастной норме) служат косвенными показателями продолжительности внутриутробного гипотиреоза.
7. Заключение. Необходимое лечение щитовидный железа достаточное показание для лечения гипотиреоза у новорожденного или грудного ребенка — наличие биохимических признаков заболевания (см. гл. 31, п. VII.А). Вспомогательные исследования в отдельных случаях позволяют установить или уточнить диагноз, но ни одно из них не является необходимым.
VIII. Лечение. Первоочередная цель — как можно быстрее повысить уровень T4 до нормы, чтобы предотвратить или свести к минимуму поражения ЦНС. Когда эта цель достигнута, необходимо поддерживать нормальный уровень T4, чтобы обеспечить нормальный рост лечение щитовидный железа психическое развитие ребенка. Ведение ребенка с врожденным гипотиреозом в первые 2—3 года жизни требует особых усилий врача, поскольку именно в этот период нормальный уровень T4 абсолютно необходим для развития ЦНС лечение щитовидный железа интеллекта.
А. Левотироксин — средство выбора. Рекомендуемые дозы указаны в табл. 31.7. Общая доза с возрастом постепенно увеличивается, тогда как удельная доза (на килограмм веса) уменьшается.
Б. Контроль уровня T4. У новорожденных следует поддерживать уровень общего T4 в сыворотке в пределах 10—16 мкг% (или свободного T4 в пределах 1,5—2,2 нг%), что ближе к верхней границе возрастной нормы. Лечение левотироксином рекомендуется начинать с дозы 10—14 мкг/кг/сут (обычно ребенку весом 4 кг дают одну таблетку, содержащую 50 мкг препарата). Раньше лечение начинали с меньших доз левотироксина (8—10 мкг/кг/сут); при такой начальной дозе уровень общего T4 нормализуется через 1 мес. Поскольку врач получает результаты первичного обследования обычно к 2—4-недельному возрасту ребенка, нормализация уровня T4 при начальной дозе левотироксина 8—10 мкг/кг/сут затягивается до 6—8-недельного возраста. Если же начальная доза левотироксина составляет 10—14 мкг/кг/сут, уровень T4 нормализуется через 1 нед. Доказано, что такая начальная доза безопасна лечение щитовидный железа не вызывает тиреотоксикоз у детей до годовалого возраста. Чтобы выиграть время, лечение следует начинать, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, подтверждающих предварительный диагноз. Применяют только таблетки левотироксина, поскольку суспензии левотироксина могут содержать разные количества препарата.
В. Контроль уровня ТТГ. При лечении левотироксином уровень общего T4 (или свободного T4) нормализуется быстрее, чем уровень ТТГ. В большинстве случаев уровень ТТГ снижается до нормы лишь через 3—6 мес после начала лечения. Однако у некоторых детей с тяжелым гипотиреозом или аплазией щитовидной железы уровень ТТГ остается в пределах 10—20 мЕ/л даже на фоне повышения общего T4 (или свободного T4) до верхних границ нормы. Увеличение дозы левотироксина снижает уровень ТТГ, но может привести к тиреотоксикозу (поскольку общий T4 или свободный T4 нередко выходят за верхнюю границу нормы). Поэтому не следует назначать слишком большие дозы левотироксина детям с повышенным ТТГ на фоне нормального общего или свободного T4. Предполагают, что запаздывание снижения уровня ТТГ вызвано внутриутробным гипотиреозом, приводящим к изменению порога чувствительности в системе отрицательной обратной связи между щитовидной железой лечение щитовидный железа аденогипофизом.
IX. Ведение ребенка с гипотиреозом. Для обеспечения нормального роста лечение щитовидный железа психического развития необходимо тщательное наблюдение за ребенком лечение щитовидный железа своевременная коррекция доз левотироксина. Проведенное в Новой Англии исследование показало, что если в течение первого года жизни уровень общего T4 не достигает 8 мкг%, то IQ, определяемый в более зрелом возрасте, снижается. По данным исследования, проведенного в Норвегии, у детей с общим T4 на первом году жизни > 14 мкг% общий IQ в 2 года лечение щитовидный железа IQ для вербальных навыков в 6 лет оказались значительно выше, чем у детей с общим T4 < 10 мкг%. С другой стороны, врачи из Торонто показали, что те дети, у которых в результате лечения левотироксином общий T4 на первом году жизни был повышен (примерно до 15 мкг%), отличались трудным характером. В табл. 31.8 даны некоторые рекомендации по ведению детей с врожденным гипотиреозом (разумеется, лечение каждого ребенка должно быть индивидуальным).
А. Клиническое обследование. При каждом посещении врача измеряют рост, вес лечение щитовидный железа окружность головы ребенка, фиксируя результаты на графике. С помощью денверской шкалы психомоторного развития, шкалы раннего речевого развития (ELMS), шкалы слухоречевого развития (CLAMS) оценивают умение выполнять грубые лечение щитовидный железа тонкие движения, вербальные лечение щитовидный железа социальные навыки.
Б. Лабораторные лечение щитовидный железа инструментальные исследования. Через 1 лечение щитовидный железа 4 нед после начала лечения, лечение щитовидный железа затем каждые 1—2 мес в течение первого года лечение щитовидный железа каждые 2—3 мес в течение второго лечение щитовидный железа третьего года определяют общий или свободный T4 лечение щитовидный железа ТТГ.
1. Уровень общего T4 в сыворотке должен поддерживаться у верхней границы возрастной нормы (10—16 мкг%).
2. Уровень ТТГ в сыворотке через 3—6 мес должен снизиться до нормы (иногда для этого требуется больше времени). Уровень ТТГ < 10 мЕ/л — надежное свидетельство правильности лечения. Если уровень ТТГ вначале нормализуется, лечение щитовидный железа затем вновь начинает превышать норму, необходимо увеличить дозу левотироксина. Внимание: перед увеличением дозы нужно проверить, не вызвано ли повышение уровня ТТГ несоблюдением схемы лечения или применением некачественного левотироксина.
3. Передозировка левотироксина. Передозировка левотироксина крайне нежелательна из-за опасности преждевременного закрытия швов черепа. Кроме того, избыток левотироксина ускоряет пролиферацию лечение щитовидный железа дифференцировку нейронов, что может привести к глубоким нарушениям функций головного мозга.
4. Костный возраст в первые 2 года оценивают по обзорным рентгенограммам скелета, лечение щитовидный железа затем, примерно каждые 2 года, по рентгенограммам левой кисти.
В. Оценка психомоторного развития лечение щитовидный железа интеллекта. Первое тестирование проводят в 12—18 мес лечение щитовидный железа повторяют в 5-летнем возрасте, перед поступлением ребенка в школу. Психолог или невропатолог может использовать любую систему тестирования, с которой он хорошо знаком. Результаты тестирования позволяют своевременно выявлять неврологические нарушения лечение щитовидный железа задержку психического развития лечение щитовидный железа назначать лечебные мероприятия, помогающие ребенку полностью реализовать свои интеллектуальные лечение щитовидный железа физические возможности.
Г. Отсроченная дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза. Иногда диагноз гипотиреоза подтверждается еще при детальном обследовании новорожденного или грудного ребенка (например, если при обзорной сцинтиграфии обнаружена эктопическая щитовидная железа (зоб корня языка) либо при сцинтиграфии или УЗИ выявлена аплазия железы). Однако чаще такое обследование не проводится или не позволяет установить природу гипотиреоза. Если у ребенка старше 1 года, несмотря на лечение левотироксином, отмечается «вторичный подъем» ТТГ (> 20 мЕ/л), следует заподозрить стойкий гипотиреоз. Если же уровень ТТГ остается нормальным до 3-летнего возраста, рекомендуется временно отменить левотироксин на 1 мес лечение щитовидный железа повторить определение общего или свободного T4 лечение щитовидный железа ТТГ. Цель отмены левотироксина — проверить, не был ли гипотиреоз у новорожденного преходящим. Могут оказаться полезными также сцинтиграфия лечение щитовидный железа УЗИ щитовидной железы.
X. Прогноз
А. Рост лечение щитовидный железа созревание скелета. Результаты программ массового обследования свидетельствуют о том, что:
1. Врожденный гипотиреоз влияет на последующий рост. Чем длительнее постнатальный гипотиреоз, тем меньше рост.
2. Дети с врожденным гипотиреозом, получающие заместительную терапию левотироксином, по росту догоняют лечение щитовидный железа даже перегоняют своих сверстников.
Б. Психическое развитие лечение щитовидный железа неврологические нарушения. Если лечение гипотиреоза начато своевременно (до 4—6 мес) лечение щитовидный железа правильно проводится до 3-летнего возраста, то интеллект не нарушается. Так, по данным исследователей из Новой Англии, у детей с врожденным гипотиреозом, леченных левотироксином, в 6-летнем возрасте IQ для вербальных навыков составляет 109, для невербальных — 107, лечение щитовидный железа общий IQ — 109, что почти совпадает с показателями у здоровых братьев лечение щитовидный железа сестер лечение щитовидный железа сверстников. По данным квебекской группы, у леченных левотироксином детей средний общий IQ в 7-летнем возрасте составляет 101. Среди детей с врожденным гипотиреозом можно выделить детей с задержкой психомоторного лечение щитовидный железа интеллектуального развития. Эти дети характеризуются следующими особенностями:
1. Очень низкий уровень T4 в сыворотке до лечения. По данным массового обследования в Квебеке, у детей с уровнем общего T4 до начала лечения < 2 мкг% лечение щитовидный железа с уменьшенной площадью эпифизов средний IQ в возрасте 7 лет составлял 86, лечение щитовидный железа у детей с уровнем общего T4 > 2 мкг% лечение щитовидный железа большей площадью эпифизов — 102. Пониженный уровень общего T4 свидетельствует о тяжелом внутриутробном гипотиреозе. Тяжелый гипотиреоз может быть обусловлен аплазией щитовидной железы или отсутствием защитного эффекта материнских тиреоидных гормонов.
2. Отставание костного возраста до начала лечения. По данным массового обследования в Торонто, у новорожденных с костным возрастом ниже 36-й недели внутриутробного развития IQ в возрасте 7 лет составлял 98, лечение щитовидный железа у новорожденных с костным возрастом, соответствующим 37-й неделе внутриутробного развития, — 102. Заключили, что отставание костного возраста отражает большую тяжесть внутриутробного гипотиреоза.
3. Низкий уровень T4 в сыворотке на первом году жизни. По данным массового обследования в Новой Англии, у 4 детей, получавших в течение первого года жизни недостаточные дозы левотироксина, уровень общего T4 в сыворотке был ниже 8 мкг%, лечение щитовидный железа уровень ТТГ оставался повышенным до 18—24-месячного возраста. В возрасте 7 лет IQ у этих детей составлял 62, 67, 76 лечение щитовидный железа 83 (средний IQ = 72).
4. Неврологические нарушения. У некоторых детей с врожденным гипотиреозом (в том числе лечение щитовидный железа у детей с нормальным IQ) имеются атаксия, нарушения координации движений туловища лечение щитовидный железа конечностей, тонуса мышц, концентрации внимания лечение щитовидный железа речи. Может наблюдаться также нейросенсорная тугоухость (до осуществления программ массового обследования ее диагностировали почти у 20% детей с врожденным гипотиреозом).
XI. Пропущенные случаи. Пятнадцатилетний опыт массового обследования полностью доказал его эффективность: на каждые 120 выявленных случаев врожденного гипотиреоза пропускается всего один. Причины пропусков:
А. Не у всех новорожденных удается взять кровь (при родах на дому или при переводе новорожденного в другую клинику).
Б. Не всегда кровь берут правильно.
В. Ошибки лаборатории (несовершенство методик, невнимательность персонала, неправильная регистрация результатов).
Г. Отсутствие должного наблюдения за грудными детьми с настораживающими результатами первичного обследования (когда семья переходит под наблюдение другого врача или переезжает на новое место жительства).
Некоторые новорожденные с легкими формами гипотиреоза отсеиваются при первичном обследовании, но в первые месяцы жизни у них появляются клинические признаки гипотиреоза (см. гл. 31, п. III.А.3). Таким образом, педиатр, обнаруживший клинические признаки гипотиреоза, не имеет права исключать диагноз этого заболевания только на основании результатов первичного обследования. При появлении симптомов гипотиреоза необходимо как можно быстрее исследовать функцию щитовидной железы ребенка.
XII. Причины неэффективности лечения
А. Лечение начато слишком поздно.
Б. Недостаточна начальная доза левотироксина.
В. Недостаточны поддерживающие дозы левотироксина.
Г. Не соблюдается схема лечения (по вине врача или родителей больного).
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз у новорожденных — редкое лечение щитовидный железа обычно преходящее заболевание. Оно характерно для новорожденных, матери которых страдали диффузным токсическим зобом либо до, либо во время беременности. Вместе с тем тиреотоксикоз отмечается всего у 3% детей, родившихся от матерей с диффузным токсическим зобом. Врожденный тиреотоксикоз с одинаковой частотой встречается у мальчиков лечение щитовидный железа девочек.
XIII. Патогенез. Преходящий врожденный тиреотоксикоз обусловлен трансплацентарным переносом материнских тиреостимулирующих антител. Обычно преходящий тиреотоксикоз у новорожденного сочетается с активным диффузным токсическим зобом у матери, но может встречаться лечение щитовидный железа у детей, матери которых страдают вялотекущим диффузным токсическим зобом или хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Тяжесть диффузного токсического зоба у матери не позволяет прогнозировать степень нарушений функции щитовидной железы у плода, но присутствие тиреостимулирующих антител в сыворотке матери говорит о высоком риске тиреотоксикоза у новорожденного. Если титр тиреостимулирующих антител у матери превышает норму на 500% лечение щитовидный железа более, риск тиреотоксикоза у новорожденного превышает 85%. В большинстве случаев тиреотоксикоз проходит без лечения через 3—12 мес (когда из крови ребенка исчезают материнские антитела).
Стойкий врожденный тиреотоксикоз встречается очень редко, сохраняется в течение многих лет лечение щитовидный железа дает тяжелые осложнения. Стойкий врожденный тиреотоксикоз далеко не всегда сочетается с диффузным токсическим зобом у матери лечение щитовидный железа потому не может быть объяснен персистенцией материнских тиреостимулирующих антител. Предполагают, что стойкий врожденный тиреотоксикоз обусловлен тем же аутоиммунным процессом, что лечение щитовидный железа диффузный токсический зоб у детей старшего возраста лечение щитовидный железа взрослых, т. е. образованием тиреостимулирующих аутоантител у самого новорожденного.
XIV. Клиническая картина
А. Признак тиреотоксикоза у плода — тахикардия. Во второй половине беременности ЧСС иногда превышает 160 мин–1.
Б. Дети с врожденным тиреотоксикозом часто рождаются недоношенными, лечение щитовидный железа у доношенных новорожденных с тиреотоксикозом часто наблюдается внутриутробная задержка развития лечение щитовидный железа малый вес при рождении (2—2,5 кг).
В. Иногда отмечается микроцефалия лечение щитовидный железа расширение желудочков мозга.
Г. Часто имеется экзофтальм.
Д. Почти у половины новорожденных с тиреотоксикозом пальпируется зоб, который может сдавливать верхние дыхательные пути.
Е. Наблюдаются повышение возбудимости лечение щитовидный железа двигательной активности, потливость лечение щитовидный железа повышенный аппетит. Тем не менее новорожденные с тиреотоксикозом плохо прибавляют в весе или даже худеют, что может быть связано с рвотой лечение щитовидный железа поносом. Некоторые дети с тиреотоксикозом плохо сосут грудь или соску.
Ж. Описаны случаи гепатоспленомегалии лечение щитовидный железа желтухи.
З. Чаще всего встречается тахикардия, но описаны также аритмии лечение щитовидный железа сердечная недостаточность.
И. Сроки появления, выраженность лечение щитовидный железа длительность симптомов врожденного тиреотоксикоза весьма изменчивы. Иногда симптомы появляются не сразу, лечение щитовидный железа через 8—12 сут после рождения (когда заканчивается терапевтический эффект антитиреоидных средств, попавших в организм новорожденного от матери). Если через плаценту переходят как тиреостимулирующие, так лечение щитовидный железа тиреоблокирующие антитела, то характер лечение щитовидный железа течение заболевания у новорожденного будут зависеть от преобладания того или иного вида антител.
XV. Лабораторные лечение щитовидный железа инструментальные исследования
А. Титр тиреостимулирующих антител у матери, превышающий норму на 500%, позволяет с высокой вероятностью (85%) предсказать тиреотоксикоз у новорожденного.
Б. Показатели функции щитовидной железы. Диагноз тиреотоксикоза у новорожденного может быть установлен по результатам определения общего или свободного T4, общего T3 лечение щитовидный железа ТТГ. Следует помнить, что уровни этих гормонов у нормальных новорожденных выше, чем у детей старшего возраста (см. табл. 31.5). У новорожденных с тиреотоксикозом уровни общего T4 (или свободного T4) лечение щитовидный железа общего T3 превышают возрастную норму, лечение щитовидный железа уровень ТТГ снижен.
В. Исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой лечение щитовидный железа сцинтиграфия железы не всегда помогают установить диагноз, поскольку поглощение радиоактивного йода у новорожденных повышено.
Г. Рентгенография позволяет выявить ускоренное созревание скелета лечение щитовидный железа преждевременное закрытие швов черепа.
Д. Для оценки эффективности лечения периодически измеряют уровни общего лечение щитовидный железа свободного T4 лечение щитовидный железа общего T3.
XVI. Лечение. Тяжелый врожденный тиреотоксикоз угрожает жизни ребенка, поэтому лечение начинают незамедлительно лечение щитовидный железа проводят его активно. Медикаментозное лечение включает тионамиды, йодсодержащие средства лечение щитовидный железа бета-адреноблокаторы.
А. Тионамиды внутрь: пропилтиоурацил в дозе 5—10 мг/кг/сут либо тиамазол в дозе 0,5—1 мг/кг/сут; дробно, в 3 приема.
Б. Йодсодержащие средства назначают в виде растворов. Например, дают раствор Люголя (5% йода, 10% йодида калия; содержит 126 мг йода в 1 мл) по 1 капле каждые 8 ч.
В. Пропранолол внутрь в дозе 2 мг/кг/сут эффективно снижает тонус симпатической нервной системы. Если через 2—4 сут состояние не улучшается, дозу можно увеличить в 1,5—2 раза.
Г. Вспомогательная терапия. При сердечной недостаточности показана дигитализация. При тяжелом тиреотоксикозе для быстрого подавления секреции тиреоидных гормонов можно назначить глюкокортикоиды. При обструкции дыхательных путей, вызванной большим зобом, голову ребенка запрокидывают, под шею подкладывают подушку; в более тяжелых случаях прибегают к интубации трахеи.
При легком тиреотоксикозе, когда у новорожденного имеются лишь минимальные клинические проявления заболевания, требуется только наблюдение или кратковременное лечение пропранололом. Антитиреоидные средства не применяют из-за риска гипотиреоза.
XVII. Прогноз
А. Обычно через 7—10 сут после рождения состояние ребенка улучшается, лечение щитовидный железа через 3—6 нед заболевание полностью проходит. Однако у 20% детей заболевание длится несколько месяцев или даже лет. Смертность среди новорожденных с тиреотоксикозом составляет в среднем 15—20%, лечение щитовидный железа среди недоношенных с тиреотоксикозом она гораздо выше. Причиной смерти могут быть также сердечная недостаточность лечение щитовидный железа обструкция дыхательных путей.
Б. Преждевременное закрытие швов черепа — распространенное позднее осложнение врожденного тиреотоксикоза. Кроме того, у многих детей, перенесших врожденный тиреотоксикоз, наблюдаются неврологические нарушения лечение щитовидный железа нарушения интеллекта. Поздние осложнения возникают даже в тех случаях, когда антитиреоидная терапия была начата вовремя. Следовательно, тиреотоксикоз во внутриутробном лечение щитовидный железа неонатальном периодах нарушает развитие скелета лечение щитовидный железа ЦНС.
В. Редкое позднее осложнение врожденного тиреотоксикоза — вторичный гипотиреоз, обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на аденогипофиз в критический период развития ЦНС.
Литература
1. Alm J, et al. Congenital hypothyroidism in Sweden. Incidence and age at diagnosis. Acta Paediatr Scand 67:1, 1978.
2. Alves C, et al. Changes in brain maturation detected by magnetic resonance imaging in congenital hypothyroidism. J Pediatr 115:600, 1989.
3. Aronson R, et al. Growth in children with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. J Pediatr 116:33, 1990.
4. Black EG, et al. Serum thyroglobulin in normal and hypothyroid neonates. Clin Endocrinol 16:267, 1982.
5. Bogner U, et al. Cytotoxic antibodies in congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 68:671, 1989.
6. Boyages SC, et al. A comparative study of neurological and myxedematous endemic cretinism in Western China. J Clin Endocrinol Metab 67:1262, 1988.
7. Brown RS, et al. Maternal thyroid-blocking immunoglobulins in congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 70:1341, 1990.
8. Brown RS, et al. An apparent cluster of congenital hypopituitarism in central Massachusetts: Magnetic resonance imaging and hormonal studies. J Clin Endocrinol Metab 72:12, 1991.
9. Cheron RG, et al. Neonatal thyroid function after propylthiouracil therapy for maternal Graves disease. N Engl J Med 304:525, 1981.
10. Cimino P, et al. HLA and congenital hypothyroidism (letter). N Engl J Med 303:1177, 1980.
11. Codaccioni JL, et al. Congenital hypothyroidism associated with thyrotropin unresponsiveness and thyroid cell membrane alterations. J Clin Endocrinol Metab 50:932, 1980.
12. Connors MH, Stynes DM. Transient neonatal "athyreosis" resulting from thyrotropin-binding inhibitor immunoglobulins. Pediatrics 78:287, 1986.
13. Daneman D, Howard NJ. Neonatal thyrotoxicosis: Intellectual impairment and craniosynostosis in later years. J Pediatr 97:257, 1980.
14. Davidson KM, et al. Successful in utero treatment of fetal goiter and hypothyroidism. N Engl J Med 324:543, 1991.
15. Delange F, et al. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. J Pediatr 105:402, 1984.
16. Dussault JH, et al. Preliminary report on a mass screening program for neonatal hypothyroidism. J Pediatr 86:670, 1974.
17. Farriaux JP, Dhondt JL. Thyroid scanning, ultrasound, and serum thyroglobulin in determining the origin of congenital hypothyroidism (letter). Am J Dis Child 142:1023, 1988.
18. Fisher DA. Second international conference on neonatal thyroid screening: Progress report. J Pediatr 102:653, 1983.
19. Fisher DA, Foley BL. Early treatment of congenital hypothyroidism. Pediatrics 83:785, 1989.
20. Fisher DA. Euthyroid low thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) states in prematures and sick neonates. Pediatr Clin N Am 37:1297, 1990.
21. Fisher DA. Clinical Review 19. Management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 72:523, 1991.
22. Fisher DA. Screening for congenital hypothyroidism. Trends Endocrinol Metab 2:129, 1991.
23. Germak JA, Foley TP, Jr. Longitudinal assessment of L-thyroxine therapy for congenital hypothyroidism. J Pediatr 117:211, 1990.
24. Glorieux J, et al. Follow-up at age 5 and 7 years on mental development in children with hypothyroidism detected by Quebec screening program. J Pediatr 107:913, 1985.
25. Glorieux J, et al. Useful parameters to predict the eventual mental outcome of hypothyroid children. Pediatr Res 24:6, 1988.
26. Hanna CE, et al. Detection of congenital hypopituitary hypothyroidism: Ten years experience in the Northwest Regional Screening 91 Program. J Pediatr 109:959, 1986.
27. Heyerdahl S, et al. Intellectual development in children with congenital hypothyroidism in relation to recommended thyroxine treatment. J Pediatr 118:850, 1991.
28. Hollingsworth DR, Alexander NM. Amniotic fluid concentration of iodothyronines and thyrotropin do not reliably predict fetal thyroid status in pregnancies complicated by maternal thyroid disorders or anencephaly. J Clin Endocrinol Metab 57:349, 1983.
29. Hollingsworth DR, Mabry CC. Congenital Graves' disease: Four familial cases with long-term follow-up and perspective. Am J Dis Child 130:148, 1976.
30. Holtzman C, et al. Descriptive epidemiology of missed cases of phenylketonuria and congenital hypothyroidism. Pediatrics 78:553, 1986.
31. Hughes VC, et al. The prevalence of thyroid dysfunction in mentally handicapped inpatients. J Ment Defic Res 26:115, 1982.
32. Ibarrola N, et al. Effect of neonatal hypothyroidism on myelin protein gene expression. Abstracts of 19th Annual Meeting of the European Thyroid Association. Ann Endocrinol 52:35, 1991.
33. Klein AH, et al. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before age three months. J Pediatr 81:912, 1972.
34. Klein RZ, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol 35:41, 1991.
35. Kohno H, et al. Pituitary cretinism in two sisters. Arch Dis Child 55:725, 1980.
36. LaFranchi SH. Hypothyroidism, congenital and acquired. In SA Kaplan (ed), Clinical Pediatric and Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 87.
37. LaFranchi SH, et al. Neonatal hypothyroidism detected by the Northwest Regional Screening Program. Pediatrics 63:180, 1979.
38. LaFranchi SH, et al. Screening program for congenital hypothyroidism with specimen collection at two time periods: Results of the Northwest Regional Screening Program. Pediatrics 76:734, 1985.
39. Landau H, et al. Amniotic fluid, 3,3'-5'-triiodothyronine in the detection of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 50:799, 1980.
40. Larsen PR, et al. Immunoassay of human TSH using dried blood samples. J Clin Endocrinol Metab 42:987, 1976.
41. MacFaul R, Grant DB. Early detection of congenital hypothyroidism. Arch Dis Child 52:87, 1977.
42. McLean RH, et al. Hypothyroidism in the congenital nephrotic syndrome. J Pediatr 101:72, 1982.
43. Mandel SH, et al. Diminished thyroid-stimulating hormone secretion associated with neonatal thyrotoxicosis. J Pediatr 109:662, 1986.
44. Matsuura N, et al. Familial neonatal transient hypothyroidism due to maternal TSH-binding inhibitor immunoglobulin. N Engl J Med 303:738, 1980.
45. Miyai K, et al. Increased frequency of HLA-AW24 in congenital hypothyroidism in Japan (letter). N Engl J Med 303:226, 1980.
46. Montoro M, et al. Successful outcome of pregnancy in women with hypothyroidism. Ann Intern Med 94:31, 1981.
47. Muir A, et al. Thyroid scanning, ultrasound, and serum thyroglobulin in determining the origin of congenital hypothyroidism. Am J Dis Child 142:214, 1988.
48. New England Congenital Hypothyroidism Collaborative. Characteristics of infantile hypothyroidism discovered on neonatal screening. J Pediatr 104:539, 1984.
49. New England Congenital Hypothyroidism Collaborative. Neonatal hypothyroidism screening: Status of patients at 6 years of age. J Pediatr 107:915, 1985.
50. New England Congenital Hypothyroidism Collaborative. Congenital concomitants of infantile hypothyroidism. J Pediatr 112:244, 1988.
51. New England Congenital Hypothyroidism Collaborative. Elementary school performance of children with congenital hypothyroidism. J Pediatr 116:27, 1990.
52. Penny R, et al. Congenital hypothyroidism in Spanish-surnamed infants in Southern California: Increased incidence and clustering of occurrence. Am J Dis Child 143:640, 1989.
53. Perelman AA, et al. Intrauterine diagnosis and treatment of fetal goitrous hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 71:618, 1990.
54. Puymirat J, et al. Immunocytochemical localization of thyroid hormone receptors in the adult rat brain. Thyroid 1:173, 1991.
55. Pyle I, Sontag LW. Variability in onset of ossification in epiphyses and short bones of the extremities. Am J Roentgenol 49:795, 1943.
56. Ramsay I, et al. Thyrotoxicosis in pregnancy: Results of treatment by antithyroid drugs combined with T4. Clin Endocrinol 18:73, 1983.
57. Rettig KR, et al. Discordance for congenital hypothyroidism in one monozygotic twin. Clin Pediatr 19:63, 1980.
58. Richards GE, et al. Combined hypothyroidism and hypoparathyroidism in an infant after maternal 131I administration. J Pediatr 99:141, 1981.
59. Rovet J, et al. Intellectual outcome in children with fetal hypothyroidism. J Pediatr 110:700, 1987.
60. Rovet J, et al. Effect of thyroid hormone levels on temperament in infants with congenital hypothyroidism detected by screening of neonates. J Pediatr 114:63, 1989.
61. Ruiz de Ona C, et al. Developmental changes in rat brain 5'-deiodinase and thyroid hormones during the fetal period: The effects of fetal hypothyroidism and maternal thyroid hormones. Pediatr Res 24:588, 1988.
62. Thorpe-Beeston TG, et al. Maturation of the secretion of thyroid hormone and thyroid-stimulating hormone in the fetus. N Engl J Med 324:532, 1991.
63. Vanderschueren-Lodeweyck M, et al. Sensorineural hearing loss in sporadic congenital hypothyroidism. Arch Dis Child 58:419, 1983.
64. Vulsma T, et al. Maternal-fetal transfer of thyroxine in congenital hypothyroidism due to a total organification defect or thyroid agenesis. N Engl J Med 321:13, 1989.
65. Weichsel ME, Jr. Thyroid hormone replacement therapy in the perinatal period: Neurological considerations. J Pediatr 92:1035, 1978.
66. Zakarija M, McKenzie JM. Pregnancy-associated changes in the thyroid-stimulating antibody of Graves' disease and the relationship to neonatal hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 57:1036, 1983.
67. Zakarija M, et al. Transient neonatal hypothyroidism: Characterization of maternal antibodies to the thyrotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab 70:1239, 1990.
билет балет
отпуск конец
обрезание
доставка дров
управление кострома
циклон цол
спецобувь оптом
вызов врач
время владимир
холодный обзвон
проведение анкетирование
швейцария культура
против рак
нард онлайн
промывка инжектор
автоподъемник
рак кишка
слоеный изделие
узи
доставка кулеров
чиллеры
peg perego venezia
красный объявление
силикон
доставка канцелярия
lucent definity
ваттметр
избавиться спам
inerta краска
велюкс
враждебный поглощение
восстановление удаленный информация
кулер комп
решетка оцинкованный
арочный конструкция
5004.13 (крышка)
три цвета: красный
вихревой теплогенераторы
5440.11 (крышка)
трубогиб
варочный поверхность hansa
корпаративные вечеринка
бордюр
mobihel краска
штендеры
виные холодильник
красный площадь гум
аэробика мячом
kiev apartaments rent
карл гиря
лечение щитовидный железа
искать фотограф
венеролог
купить актуатор
вакуумный упаковочный
telecomfm gsmphone
врач-гинеколог
производственный тара
два цвет
кофе колониальный товар
трехмерный презентация
восстановление информация
metrobond
zip lock
спецобувь оптом
персонализация карта
кс-4361
купить автотехнику
купить хлебопечку
виниловый дирижабль
организация похорон
учиться танго
5440.14 (крышка)
полноцвет кружок
черный кофе
5003.17 (крышка)
газовый заправка
дюпон краска
универсам красный площадь
конкурентный анализ
вал редуктор поворот
vps vds
шапка доставка
телевизионный антенна
kyiv apartaments rent
ларсен центр
глюкозамин-хондроитиновый комплекс
доломит
многотарифные электросчетчик
5440.15 (крышка)
снегоход буран
ожирение
книга кремль
промышленный аккумулятор
очистка подогреватель
развальцовка подогреватель
центр консультирование
nokia 3230 купить
эрозия шейка матка
эрозия шейка матка
дихроичное зеркало
бензопила stihl
охота пиранья
переводческий бюро
автономный электроснабжение
изолента
протеин
100 девчонка одна лифт
knauf гипсокартон
доставка окон
имплантат
кассовый машина
автоинформатор
вышивка флаг
дешевый холодильник
блюдо фарфор
купить tomb raider
купить 6131
детский гинеколог
светодиодный экран
карл гиря
8800 white gold
напыление ппу
мустанг лазер
доломит
вскрытие авто
метробонд
datamax
электроинструмент metabo
электрокамин dimplex model magic (sp8)
билет большой
фирменый цвет
компания сент-люсии
контейнерный автозаправка
скс
домашний очаг здоровье
детский лагерь пионер
тонировка стекол
гидрант
рак пищевод
тач-скрин монитор
международный конкурс дебютант
лотерея
крутой компания
видеосъемка торжество
флагшток внутренний использование
ваза 2111
квн съемка
антенна акустомагнитные
фарфор
тестоделитель
вихревой теплогенераторы
степ-аэробика
дешевый холодильник
тонирование авто
thuraya sg 2520
фосфорецирующая краска
вкус цвет
ваза 2115
кбе
жаропрочный фарфор revol
светлогорск
дулевский фарфор
установка hotbird
пакет гриппер
вакуумный упаковочный
прайс эфирный антенна
теплогенераторы master
шампанский заказ
выведение бородавка
телефонный обзвон
отбеливание белье
стеклянный перегородка
асбест а7-450
экстракт корень лопух сух.
короткий нард скачать бесплатный
белый кофе
маршрутизатор
ожирение
скачать длинный нард
нард онлайн
купить букмекерский линия
этнический психология
конвейер шнековый
пежо
бюджетирование
рассылка корреспонденция
холодильник neff
мрт коленный сустав
корпаративные вечеринка
braas
папиллома
задний зеркало
бюро переводчик
трехмерный презентация
многотарифные электросчетчик
прайс сушильный машина
ваза 2114
огнестойкий краска
детский лагерь пионер
ваза 2110
медикаметозное безоперационное прерывание беременность
конвейер
два цвет
нард онлайн
бюгельные зубной протез
международный конкурс
эфирный антенна
центр проктология
лечение зарубежом
терапевтический гидромассаж
разделы